欢迎各位讨论
2019-09-08 07:13
来源:未知
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主诉及现病史:言语不清二日。 患者与入院前二日出现言语不清,伴咽喉疼痛,齐肚脐水平腰腹部条带状疼痛。无明显吞咽困难、饮水呛咳、头疼、头晕、恶心、呕吐、视物不清、意识障碍、抽搐、发热等。以“腔隙性脑梗塞”收入院。

病情发展及治疗过程:入院后给予改善循环、抗血小板聚集、营养神经、抗炎、对症治疗。患者于入院第三天出现尿潴留、排便困难,给予留置导尿、导泻治疗。查咽拭子真菌涂片(+),给予抗真菌治疗。患者于入院第七天起出现吸气性呼吸困难,吸气较重,当时请呼吸科会诊,给予雾化、静点地塞米松治疗,数分钟患者症状好转。类似症状至入院第九天共发作五次。于入院后第九天请耳鼻喉科会诊,行喉镜检查,考虑喉痉挛、急性喉炎、声带麻痹。行气管切开后无呼吸困难发作。患者于入院后第十二天出现双下肢发作性痉挛、疼痛,持续数秒后缓解,一日数次,发作间歇患者诉双下肢无力。阳性查体:生命体征平稳。神情,构音不清,左眼睑下垂,瞳孔缺如,无光感(家人诉外伤手术后遗留),右侧瞳孔圆,约4毫米,双侧鼻唇沟对称,伸舌不能,咽红,扁桃体不大。双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力4级,双下肢腱反射活跃。双上肢手套样痛觉减退,肚脐水平以下痛觉减退,深感觉正常。双上肢共济可。双下肢病理征阳性。脑膜刺激征阴性。躯干及双下肢偶有痉挛发作。给予卡马西平口服,症状缓解不明显。入院第十七天出现右眼睑下垂。新增阳性查体:有眼睑下垂,右眼外展及内收均受限,仅能轻度外展。瞳孔及光反射无变化。给予甲强龙、丙种球蛋白、肌松药物治疗,四天后患者病情好转。

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这个病例感觉有点乱,是我接的患者。欢迎各位讨论。

定性

年龄性别不详,急性起病,进行性加重,主要影响脊髓及脑干,病前有带状疱疹,脑脊液无中枢感染证据,倾向于疱疹后继发的中枢神经系统脱髓鞘,影像改变不明显可能与起病时间短有关,可复查

入院当天头mr:双侧脑室体旁见斑点状长t2高信号,flair见双侧脑室后角及右侧半卵圆中心斑点状高信号。dwi正常。右侧p2,右侧m2段轻度狭窄。v 肌电图:左侧胫后神经运动传导速度减慢,左侧腓总神经运动传导速度减慢,左侧腓肠神经传导速度减慢。左侧胫后神经f波潜伏期延迟。? 脑电图:背景脑电:各导以低幅β波为主,可见θ波,? 睁闭眼试验:α抑制欠完全。? 过渡呼吸:可见较多θ波,过渡呼吸30后可见θ波。? 颈腰椎核磁:c3-4,c6-7椎间盘突出。胸椎正常。

既往史:高血压病史五年。近一周带状疱疹,未予重视。近三天咽喉疼痛。否认糖尿病、冠心病史。有左眼外伤史。

定位右侧动眼,外展及后组颅神经麻痹,综合定位于脑干。双下肢上运动源性瘫痪,伴传导速性感觉障碍,括约肌障碍,横向定于髓内,纵向定于胸髓。双上肢手套样感觉障碍,楼主没有给出上肢肌电图结果,暂定于上肢周围神经。

v 辅助检查:

患者上肢肌电图未见异常。可能是未测出。患者好转后要求出院了。患者出院后,气管切口已闭合,再次发生吸气性呼吸困难,当时120送至急诊,因抢救无效死亡。无法复查了。

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入院查体:生命体征平稳。神情,构音不清,左眼睑下垂,瞳孔缺如,无光感(家人诉外伤手术后遗留),右侧瞳孔圆,约4毫米,双侧鼻唇沟对称,伸舌不全,四肢肌力肌张力正常,无感觉障碍及共济失调。双下肢病理征阴性。脑膜刺激征阴性,咽红,扁桃体不大。

血生化:低密度脂蛋白:4.40mmol/l.总胆固醇6.20mmol/l.同型半管氨酸:21.7umol/l。肌酸激酶:1101.3iu/l,肌酸酶同工酶:29.10iu/l。血常规:白细胞:14*10^9/l,尿常规:尿蛋白1+。v 入院第七天喉镜:咽喉部粘膜充血,双侧声带正中位固定,不能外展,表面充血。? 脑脊液检查:脑脊液蛋白:0.2g/l,氯化物:116.80mmol/l,葡萄糖:4.53mmol/l。外观:无色透明,蛋白定性:-,白细胞-. 因客观条件所限,未能提检脑脊液免疫。

胸部ct未见异常。

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